2015年中西医结合医师《实践技能》辨证论治(7)

类风湿性关节炎(痹症)(40分)

例：周某，女性，47岁，干部。双腕、指关节及踝足关节肿胀疼痛两年余，四肢小关节畸形而僵硬，肌肉萎缩，关节活动受限1年，恶风、自汗加重2月。

患者于两年前因卧室潮湿，发现双腕、指关节及踝足关节肿胀，疼痛，未治疗。1年后出现四肢小关节畸形并僵硬，肌肉萎缩，关节活动受限，曾用激素治疗 3个月无明显疗效，且病情逐渐加重，生活不能自理，关节疼痛剧烈，夜不安眠。近2月来又恶风、自汗加重，故来诊。患者既往健康，否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史，无先天性心脏病、外伤手术史及食物过敏史。否认药物过敏及长期服药史。无家族遗传染病及传染病史。

查体：T 36.5℃，P 80次/分，R 16次/分，BP 115/75mmHg。一般情况可，皮肤黏膜无黄染，未发现风湿结节。脉沉弱。四肢大小关节不同程度肿胀，双腕关节已强直，功能丧失;双手指关节呈梭状畸形，膝关节呈鹤膝样，四肢肌肉萎缩。余无明显阳性体征。

辅助检查：血沉50mm/h，抗“O”700U，类风湿因子(+)。X线示双手典型的类风湿性关节炎改变。

答题要求：

1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

2.鉴别诊断：请与系统性红斑狼疮相鉴别。

主诉:关节肿胀疼痛两年，恶风、自汗加重2月(1分)

现病史：周某，女性，47岁，干部，患者于两年前因卧室潮湿，发现双腕、指关节及踝足关节肿胀，疼痛，未治疗。1年后出现四肢小关节畸形并僵硬，肌肉萎缩，关节活动受限，曾用激素治疗3个月无明显疗效，且病情逐渐加重，生活不能自理，关节疼痛剧烈，夜不安眠。近2月来又恶风、自汗加重，故来诊。(2 分)

既往史：否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史，无先天性心脏病、外伤手术史及食物过敏史。否认药物过敏及长期服药史。无家族遗传染病及传染病史。(1分)

体格检查：T 36.5℃，P 80次/分，R 16次/分，BP 115/75mmHg。脉沉弱。四肢大小关节不同程度肿胀，双腕关节已强直，功能丧失;双手指关节呈梭状畸形，膝关节呈鹤膝样，四肢肌肉萎缩。余无明显阳性体征。(1分)

辅助检查：血沉50mm/h，抗“O”700U，类风湿因子(+)。X线示双手典型的类风湿性关节炎改变。(1分)

中医辨病辨证依据(含病因病机分析)：(5分)

患者四肢关节肿胀疼痛，畸形而僵硬，活动受限，肌肉萎缩，关节变形等，可诊断为痹证。居住潮湿，风、寒、湿邪乘虚侵入，痹阻经络，流注关节，日久耗伤气血，损及肝肾。

西医诊断依据：(6分)

1.双腕、指关节及踝足关节肿胀疼痛两年余，四肢小关节畸形而僵硬，肌肉萎缩，关节活动受限1年，恶风、自汗加重2月。

2.四肢大小关节不同程度肿胀，双腕关节已强直，功能丧失;双手指关节呈梭状畸形，膝关节呈鹤膝样，四肢肌肉萎缩;舌质淡、苔薄白，脉沉弱。

3.血沉50mm/h，抗“O”700U，类风湿因子(+);X线示双手典型的类风湿性关节炎改变。

鉴别诊断：(4分)

系统性红斑狼疮：早期出现手部关节炎时，难以与本病相鉴别，但X线检查无侵蚀性改变与骨质改变。此外，特征性皮损，血清抗原抗体，抗dsDNA抗体，抗Sm抗体阳性及肾脏损害，出现蛋白尿等可资鉴别。

诊断：

中医疾病诊断：痹证(2分)

中医证候诊断：肝肾亏损，邪痹筋骨证(2分)

西医诊断：类风湿性关节炎(3分)

中医治法：益肝肾，补气血，祛风湿，通经络。(2分)

方 剂：独活寄生汤加减。(2分)

药物组成、剂量及煎服法：(3分)

独活9g 桑寄生6g 杜仲6g 牛膝6g 细辛6g 秦艽6g 茯苓6g 肉桂6g 防风6g 川芎6g 人参6g 甘草6g 当归6g 芍药6g 干地黄6g

三服，水煎服，每日一剂。

西医治疗原则及方法：(5分)

1.非甾体抗炎剂(NSAIDs)：常用的有阿司匹林、消炎痛、丙酸衍生物、吡罗昔康以及肾上腺皮质激素。

2.慢作用药物(SAARDs)：包括改善病情药(DMARDs)、细胞毒性药及雷公藤制剂。

3.糖皮质激素。

4.必要时外科手术。

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