2015年中西医结合医师《实践技能》辨证论治(10)

不昧(不寐)(40分)

例：王某，女性，19岁，未婚，学生。于2010年11月2日初诊。

患者1个月前主因学习紧张、压力过重而致睡眠不佳，多梦易醒，白天精神不集中，记忆力明显下降，头晕，四肢倦怠，口淡乏味，不思饮食，故来院就诊。现症见：夜间入睡困难，一般一夜睡4～5小时，白天精神不集中，记忆力明显下降，头晕，面色少华，口淡乏味，不思饮食，四肢倦怠。既往体健，15岁月经初潮，经量少，经色淡，无药物过敏史。

查体：T 36.5℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 116/70mmHg。其他及实验室检查均未见异常。舌淡苔薄白，脉细无力。

答题要求：

1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

2.鉴别诊断：请与神经官能症相鉴别。

主诉:失眠多梦一月余(1分)

现病史：女性，19岁，未婚，学生。者1个月前主因学习紧张、压力过重而致睡眠不佳，多梦易醒，白天精神不集中，记忆力明显下降，头晕，四肢倦怠，口淡乏味，不思饮食。现症见：夜间入睡困难，一般一夜睡4～5小时，白天精神不集中，记忆力明显下降(2分)

既往史：无药物过敏史(1分)

体格检查：T 36.5℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 116/70mmHg。其他及实验室检查均未见异常。舌淡苔薄白，脉细无力(1分)

辅助检查：三大常规示正常(1分)

中医辨病辨证依据(含病因病机分析)：(5分)

以夜间睡眠差为主症，诊断为不寐。久思伤脾，耗伤心血，心脾两虚，发为本病。患者因学习紧张，压力过重，加之营养稍差等而致心脾两虚。心主血，脾为生血之源，心脾亏虚，血不养心，神不守舍，故睡眠不佳，多梦易醒，记忆力明显下降;气血亏虚，不能上奉清窍则头晕;血虚不能上荣于面，则面色少华;脾失健运，则口淡乏味，不思饮食，四肢倦怠;舌淡苔薄白，脉细无力为心脾气血两虚之象。

西医诊断依据：(6分)

1.睡眠不佳，多梦易醒，白天精神不集中，记忆力明显下降，头晕等。

2. T 36.5℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 116/70mmHg，营养稍差，精神疲倦。

3.实验室检查：未见异常。

鉴别诊断：(4分)

神经官能：可伴神经衰弱等表现，但同时有情绪异常，可有忧郁、焦躁、强迫症状，相关心理量表可协助诊断。

诊断：

中医疾病诊断：不寐(2分)

中医证型诊断：心脾两虚证(2分)

西医诊断：神经衰弱(3分)

中医治法：补益心脾，养血安神。(2分)

方 剂：归脾汤加减。(2分)

药物组成、剂量及煎服法：(3分)

人参6g 白术10g 黄芪15g 当归12g 甘草6g 远志10g 酸枣仁30g 龙眼肉12g 生姜3片 大枣5枚 茯神10g 木香10g

三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。

西医治疗原则及方法：(5分)

1.保持良好生活习惯，适度运动，心理疏导。

2.夜间辅助催眠药物。

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